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Diagnostic du syndrôme du canal carpien

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Le syndrome du canal carpien (SCC) est très fréquent. Sa cause est anatomique. Le canal carpien est une gouttière osseuse formée par les petits os de la main près du poignet. Cette gouttière étroite n'est pas extensible. Elle est fermée par un ligament solide, le ligament annulaire du carpe. Elle contient de nombreux tendons, des vaisseaux sanguins, et un gros nerf, le nerf médian, qui assure la sensibilité et la force des 3 premiers doigts.

Pour différentes raisons, l'espace peut devenir cher dans ce canal : les tendons sont durs et ne se laissent pas comprimer facilement ; les vaisseaux battent et font leur chemin ; le nerf, volumineux et mou, est sans défense… à part qu'il vous avertit rapidement de son inconfort : des fourmillements douloureux parfois très pénibles apparaissent dans le territoire cutané du nerf (les 3 premiers doigts).

Les douleurs sont habituellement plus fortes la nuit, sans doute parce que lorsque l'on s'allonge, l'eau des tissus stockée par la pesanteur dans le bas du corps retourne dans les membres supérieurs, rendant les tissus plus volumineux et décompensant les conflits canalaires. C'est aussi l'explication de la fréquence du SCC pendant la grossesse, période d'oedème tissulaire.

En l'absence de traitement, les douleurs peuvent durer de quelques semaines à plusieurs années. La guérison peut être spontanée. Sinon, selon l'importance et la durée de la compression, le nerf finit par se détériorer : Les fibres nerveuses de la sensibilité, les plus fragiles, sont les premières à s'altérer : on perd le tact des premiers doigts et on a tendance à lacher des objets que l'on ne sent plus bien dans sa main. Eventuellement, si la compression est importante, la force s'altère également : la pince pouce-index n'est plus efficace. Le dégagement du nerf à ce stade permet rarement une récupération complète.

En résumé, les douleurs du SCC sont importantes au début et finissent par disparaître, mais souvent au prix d'une perte de sensilibité des doigts.

Les personnes qui font un SCC ont une prédisposition anatomique : le canal carpien est naturellement étroit. C'est plus fréquent chez la femme. C'est favorisé par des séquelles de traumatisme du poignet (déformation osseuse après fracture) , par des muscles surnuméraires chez certains, par un changement d'activité professionnelle qui muscle davantage le poignet, par des déformations du poignet avec l'âge. Sur ce terrain favorisant, il y a parfois une cause déclenchante : activité manuelle inhabituelle surtout, parfois grossesse, ou mauvaise posture du poignet (resté fléchi trop longtemps).

Ces cas sont les plus favorables pour le traitement non chirurgical : l'amélioration est souvent spontanée. Si elle est longue à obtenir, une infiltration va nettoyer le canal de l'oedème et de l'inflammation. Si la cause déclenchante ne se reproduit pas, l'amélioration peut être définitive.

Le pronostic individualise ainsi 2 catégories de personnes : celles dont le SCC est ancien, permanent ou répétitif, et celles dont le SCC est récent, aigu, déclenché par des travaux manuels. Les premières ont un canal carpien très serré qu'il faudra sûrement opérer : autant le faire d'emblée plutôt que s'attarder sur un traitement médical inefficace. Les secondes ont de bonnes chances d'avoir une amélioration durable avec une infiltration : il faut commencer par elle.

Le SCC ne provoque habituellement pas de douleurs au poignet, bien que ce soit le site de la compression. Le poignet est sensible seulement quand le nerf est irrité par l'inflammation d'un de ses voisins : tendons fléchisseurs des doigts, kyste. C'est la situation où l'infiltration est la plus efficace.

L'électromyogramme (EMG) est l'examen de choix pour le diagnostic du syndrome du canal carpien. Il est inutile dans les cas typiques mais souvent les chirurgiens le réclament pour des motifs médico-légaux : il existe d'autres causes de douleurs de la main et, en cas de résultat décevant, l'opérateur veut pouvoir démontrer qu'il existait un motif légitime pour intervenir. En fait les choses ne sont pas si simples : il existe des altérations de l'EMG chez des personnes qui n'en ressentent aucun symptôme, et vice-versa les douleurs ne sont pas toujours attribuables à ces altérations. Le médecin s'efforce de trouver des arguments supplémentaires en vous examinant.

L'EMG est assez désagréable : le spécialiste place de fines électrodes sur le trajet du nerf, envoie de faibles décharges électriques et mesure la conduction nerveuse. En plus de la confirmation du diagnostic, il apporte des arguments sur la sévérité de la compression.

Le traitement médical initial repose essentiellement sur l'infiltration d'un corticoïde dans le canal carpien. Les comprimés d'anti-inflammatoires peuvent atténuer les symptômes, mais ils ont un effet d'appoint et non de guérison. L'infiltration est souvent pénible. Le seul endroit pour accéder au canal est le devant du poignet ; c'est une zone sensible. Le canal étant serré, l'injection de 1 à 2 ml de liquide réveille vos douleurs habituelles. C'est la meilleure preuve d'un conflit à cet endroit. Le nerf médian peut être piqué accidentellement. Sur le moment, vous aurez envie de boxer votre tortionnaire ! Mais ce n'est pas grave si l'on prend soin de reculer l'aiguille avant d'injecter. Les suites de l'infiltration peuvent être également difficiles : le produit peut déclencher, ce qui est un comble ! , une réaction inflammatoire, particulièrement s'il se disperse mal dans le canal. Les douleurs peuvent durer quelques jours. Le résultat complet est obtenu au bout d'une semaine. Ces incidents nuisent à la popularité de l'infiltration, mais elle reste un geste simple par rapport à la chirurgie, très efficace si les candidats sont bien sélectionnés. Elle est le meilleur choix dans les cas atypiques, car une chirurgie inutile laisse des traces…

Comment éviter l'opération ? Le traitement chirurgical est celui qui met le plus définitivement à l'abri d'une récidive. Mais il a comme toute chirurgie quelques inconvénients possibles : risque opératoire lui-même, cicatrisation défavorable, perte de force en opposition des doigts, déception parce que ce n'est pas au canal carpien que le nerf est coincé. Ces 2 méthodes permettent d'améliorer la grande majorité des SCC sans opération.

Le traitement chirurgical consiste à sectionner le ligament qui ferme le canal carpien à l'avant du poignet. L'incision est plus longue que vous pourriez l'imaginer de prime abord : insuffisante, les bords du canal ne s'écarteraient pas. Ce peut être une cause d'échec chirurgical. 2 techniques existent : la technique classique utilise une incision longue de la peau et du ligament, du pli le plus haut du poignet jusqu'à la ligne de vie à la paume. La technique arthroscopique utilise une très petite incision de la peau au poignet, par laquelle l'opérateur glisse un arthroscope et une gouttière de guidage. Il se place sous le ligament et l'incise par sa face profonde, sans toucher à la peau. Les résultats des 2 méthodes sont identiques à moyen terme. Les suites immédiates de l'arthroscopie sont logiquement plus simples que celles de la chirurgie classique. Mais il faut avoir affaire à un opérateur entraîné. La plupart des chirurgiens utilisent actuellement la technique classique. C'est une opération ambulatoire : pas d'anesthésie générale, sortie de l'hôpital le jour même.

Les ennuis de la chirurgie sont comme toujours les infections, et les cicatrices douloureuses : la cicatrice peut rester épaisse, indurée et sensible pendant plusieurs mois. Les cas extrêmes sont les chéloïdes, vilaines cicatrices bourgeonnantes et douloureuses. L'opération a néanmoins atteint son but si les fourmillements des doigts ont disparu. Le reste s'arrange lentement au fil des mois et vous n'avez malheureusement pas d'autre ressource que la patience.

Retenez que le syndrome du canal carpien est bien la cause la plus fréquente de ces fourmillements douloureux, mais pas la seule. Les nerfs des doigts sont les terminaisons de racines nerveuses qui partent de la colonne cervicale. Les sites de conflit sont nombreux sur la vertèbre, la clavicule, le bras. Votre douleur à la terminaison du nerf n'indique pas où il est coincé. L'endroit est assez facile à dépister pour le médecin s'il est superficiel, difficile s'il est profond.
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b
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